Význam komunikace mezi lékařem a pacientem a protiprávnost zákroku bez informovaného souhlasu

Komunikace v medicíně

Komunikace mezi lékařem a pacientem nepředstavuje pouze přidanou hodnotu, ale jeden ze základních předpokladů pro výkon tohoto povolání. Komunikace ovlivňuje nejen stanovení diagnózy, ale i dodržování léčby a její celkový výsledek. Správná komunikace má bezesporu i velmi pozitivní dopad na pacientovu psychiku a vede k jeho celkové větší spokojenosti s léčbou. Při stanovení diagnózy by se měl klást důraz na to, aby pacient sám nejdříve mohl mluvit o tom, co ho trápí a jaké má příznaky, než na pouhé odpovídání na otázky ze strany lékaře. Často se stává, že lékaři pacienta brzy přeruší a nedají mu tak dostatečný prostor svěřit se se svými zdravotními problémy či obavami. Efektivnější tedy je, pokud lékař nechá mluvit pacienta o příznacích a nepřerušuje ho příliš brzy.[1]

Lékaři, kteří jsou nadáni komunikačními schopnostmi a dále na nich pracují, se dopouštějí významně menšího procenta chyb při stanovení diagnózy. Dle Ptáčka problém nastává zejména tehdy, kdy pacient v důsledku nesprávné komunikace ze strany lékaře nerozumí všem informacím, které se mu dostávají. Lékaři totiž mnohdy používají odborné výrazy, kterým pacient neporozumí, nebo nedostatečně vysvětlují povahu zákroku či léčby. Chybují i v tom, že sice odpovídají na pacientovy přímé otázky, ale otázky nejednoznačné či otevřené zodpovědět opomenou. Významný problém dále je, pokud pacient nemá dostatek informací o prognóze a příčinách svého onemocnění. Pro spokojenost pacienta je také klíčové, aby se lékař zajímal, jestli má nějaké další otázky a všemu rozuměl. Nesprávná nebo nedostatečná komunikace vede k většině medicínsko-právním sporům a patří mezi hlavní důvody, proč pacienti podávají žaloby.[2]

Informovaný souhlas

Medicínský výkon často představuje zásah do osobnosti člověka. To neplatí pouze pro léčebné zákroky, ale i zákroky vyšetřovací, preventivní nebo estetické a stejně tak pro výkony banální i naprosto zásadní.

Z § 81 odst. 1 a 93 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen „občanský zákoník“ nebo „OZ“) vyplývá, že osobnost člověka je nedotknutelná, každý musí ctít svobodné rozhodnutí člověka žít podle svého a nikdo nemůže zasahovat do integrity člověka bez jeho souhlasu nebo jiného zákonného oprávnění. Zásah do osobnosti člověka je tedy a priori nezákonný a protiprávní, ledaže se prokáže, že ten, kdo takto jednal, k tomu měl oprávnění. Důkazní povinnost přitom tíží toho, kdo do osobnosti zasáhl. Provedení lékařského zákroku bez právního důvodu je tedy neoprávněné, a to i v případě, kdy je z lékařského hlediska vyhodnoceno jako opodstatněné a pacientovu zdravotnímu stavu prospěšné. Jediným právním důvodem pro zdravotnický zákrok není ovšem souhlas. Pokud taková možnost vyplývá ze zákona, lze a někdy se dokonce musí zasáhnout do integrity člověka i přesto, že tento člověk se zásahem do své integrity nesouhlasí. Představit si můžeme například situaci, kdy je zasahováno do integrity vážně zraněného člověka, který není schopen v daný moment projevit právně relevantní vůli. Zákon dále může oprávnění, či dokonce povinnost k provedení zásahu udělit i v případech, kdy člověk výslovně nesouhlasí. V tomto případě hovoříme o tzv. povinném léčení pacienta. Jedná se o případy, kdy se pacient musí například podrobit protiepidemickým opatřením, léčení stanovených infekčních nemocí, nebo snášet ochranné léčení.[3]

Informovaný souhlas je na mezinárodní úrovni upraven v Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně (dále jen „Úmluva o lidských právech a biomedicíně“). Ta v čl. 5 stanoví, že jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví lze provést za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas, přičemž tato osoba musí být řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Tato dotčená osoba může takový souhlas kdykoli svobodně odvolat.[4]

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „zákon o zdravotních službách“) v § 28 uvádí, že zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li zákon jinak. Podle § 34 odst. 1 zákona o zdravotních službách se souhlas pokládá za svobodný, je-li dán bez jakéhokoli nátlaku, a za informovaný, jestliže byl pacient srozumitelným způsobem a v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu. Poskytovatel musí umožnit pacientovi klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a tyto otázky následně srozumitelně zodpovědět. Souhlas se pokládá za informovaný také v případě, že se pacient podle § 32 odst. 1 zákona o zdravotních službách tohoto podání informace vzdal.

Pro takový souhlas se podle § 34 odst. 2 zákona o zdravotních službách vyžaduje písemná forma, pokud tak stanoví jiný právní předpis nebo si to určí poskytovatel zdravotních služeb. Jiným právním předpisem může být například zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (dále jen „zákon o specifických zdravotních službách“ nebo „ZSZS“), zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (dále jen „transplantační zákon“), zákon č. 66/1986 Sb., České národní rady o umělém přerušení těhotenství (dále jen „zákon o umělém přerušení těhotenství“) nebo občanský zákoník. Mezi situace dané zákonem, pro které je nutná písemná forma, patří tedy transplantace (§ 7 odst. 4 transplantačního zákona), oddělení části těla, která se již neobnoví (§ 96 odst. 1 OZ), lékařský pokus na člověku (§ 33 odst. 4 písm a) ZSZS), zákrok, který nevyžaduje zdravotní stav (§ 96 odst. 2 písm. b) OZ), umělé přerušení těhotenství (§ 7 zákona o umělém přerušení těhotenství), asistovaná reprodukce (§ 8 odst. 2 ZSZS), sterilizace (§ 13 odst. 1 ZSZS), kastrace (§ 19 ZSZS), změna pohlaví (§ 23 odst. 1 ZSZS), psychochirurgický výkon (§ 24 odst. 2 písm. a) ZSZS), genetické vyšetření (§ 28 odst. 10 písm. b) ZSZS), odběr krve pro výrobu transfuzních přípravků a krevních derivátů (§ 31 odst. 3 ZSZS). Z výše uvedeného vyplývá, že v některých případech lze souhlas udělit i v ústní nebo konkludentní formě. Pro zjednodušení udělování informovaných souhlasů, u nichž se nevyžaduje písemná forma, platí dle § 97 odst. 2 občanského zákoníku vyvratitelná domněnka, že byl souhlas udělen.

Autonomie vůle pacienta a protiprávnost zákroku bez informovaného souhlasu

Pokud se nejedná o situace, kdy je zákrok nezbytný k zachování života a zdraví pacienta, je kladen důraz na pacientovu vůli. Zásada autonomie vůle je v lékařském prostředí velmi důležitá. Člověk by měl sám posoudit danou situaci a poté, kdy má k dispozici dostatečné informace a je náležitě poučen, by se měl svobodně rozhodnout o dalším vývoji své léčby nebo provedení lékařského zákroku. Jsem toho názoru, že o svém těle a zdraví by si každý měl rozhodnout sám. Informovaný souhlas je tedy klíčový. Pokud dojde k lékařskému zákroku, který je vykonán bez něj, chybí právní důvod, tudíž toto jednání není v souladu se zákonem.[5]

O protiprávním jednání lze uvažovat nejen v případě, kdy pacient vůbec souhlas neudělí, ale i tehdy, když pacient není dostatečně poučen a informován nebo když lékař překročí meze uděleného informovaného souhlasu. Uvedené tvrzení ovšem neplatí bezvýjimečně. Mezi zásadní otázky patří, jestli povinnost vyžádat si před zákrokem informovaný souhlas znamená, že jakákoliv chyba či nepřesnost při poučení s sebou automaticky nese jeho neplatnost. Mnohdy totiž platí, že i kdyby byl pacient náležitě informován, zákrok by stejně podstoupil. Podle rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 29. 4. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013, by v takových případech měl pacient sám nést případné negativní důsledky takového zákroku.[6]

Obecně platí, že příčinná souvislost jako předpoklad odpovědnosti za škodu je dána, pokud protiprávní úkon je příčinou poškození zdraví. Jinými slovy, k negativnímu následku by nedošlo, kdyby nebylo nedovoleného zákroku. Nejvyšší soud ve svém rozhodnutí ze dne 29. 4. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013, vyslovuje názor ohledně příčinné souvislosti v takových situacích. Rozhodující je, jak byl pacient o daném zákroku poučen. Poučení by mělo být informačně bohaté a nesmí být napsáno tak, aby měl člověk bez lékařského vzdělání problém s jeho porozuměním. Samozřejmostí je, že by poučení mělo obsahovat veškerá možná rizika. Poskytovatel zdravotní péče by v případě absence informovaného souhlasu měl nést odpovědnost za škodu na zdraví pouze v případě, kdy se pacientovi podaří prokázat, že by zákrok nepodstoupil, pokud by mu byla známa fakta a byl by řádným způsobem o zákroku poučen.[7]

Je velmi důležité si uvědomit, že absence řádného poučení pacienta zakládá odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb prakticky vždy. Nastat ovšem může několik rozdílných situací, přičemž musíme rozlišovat odpovědnost za škodu na zdraví a odpovědnost za porušení práva na tělesnou integritu. Pokud se pacientovi podaří prokázat, že v případě znalosti skutečností, o kterých měl být poučen, by se rozhodl lékařský zákrok nepodstoupit, prokáže tak i existenci příčinné souvislosti mezi absencí řádného poučení a vznikem újmy na zdraví. V tomto případě by tedy vznikla odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb za újmu na zdraví pacienta způsobenou jeho nedostatečným poučením. Pokud se naopak pacientovi nepodaří prokázat, že v případě, kdy by byl náležitě poučen, by se rozhodl lékařský zákrok nepodstoupit, stále platí, že poskytovatel zdravotních služeb porušil právo na tělesnou integritu pacienta podle občanského zákoníku. V tomto případě by tedy sice nebyl odpovědný za vzniklou újmu na zdraví, ale za nemateriální újmu způsobenou neoprávněným zásahem do tělesné integrity pacienta. Občanský zákoník v § 93 a § 94 uvádí, že nikdo nesmí mimo případ stanovený zákonem zasáhnout do integrity jiného člověka bez jeho souhlasu uděleného s vědomím o povaze zásahu a o jeho možných následcích. Pokud tedy pacient nebyl řádným způsobem informován o lékařském zákroku, došlo k porušení práva na tělesnou integritu, tedy přirozeného práva člověka. Tato skutečnost nemůže zůstat zcela bez právních následků. Poskytovatel zdravotní péče, který dané právo poruší, má ze zákona povinnost podle § 2910 a § 2894 OZ poškozenému pacientovi škodu nahradit. Jelikož se jedná o újmu na přirozeném právu člověka, je podle § 2956 OZ povinen nahradit nejen škodu, ale také odčinit nemajetkovou újmu, včetně způsobených duševních útrap. Způsob odčinění nemajetkové újmy upravuje § 2951 odst. 2 OZ. Podle tohoto ustanovení se nemajetková újma odčiní přiměřeným zadostiučiněním, a to klasicky buď v penězích, nebo prostřednictvím omluvy. Poskytovatel zdravotních služeb je tedy povinen poškozeného pacienta finančně odškodnit, případně se omluvit. V praxi je finanční odškodnění významně vyšší u odpovědnosti za ublížení na zdraví než u odpovědnosti za nemateriální újmu způsobenou neoprávněným zásahem do tělesné integrity.[8]

[1] PTÁČEK, Radek a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada Publishing a.s., 2011, s. 37–42.

[2] PTÁČEK, Radek a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada Publishing a.s., 2011, s. 38–43.

[3] ŠUSTEK, Petr a Tomáš HOLČAPEK. Zdravotnické právo. Praha: Wolters Kluwer, 2016, s. 232-235.

[4] Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. m. s., o přijetí Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně

[5] Šerá, Hana. Informovaný souhlas pacienta jako podmínka poskytnutí lékařské péče [online]. Právní prostor. 23.9. 2019. [cit. 25. 8. 2020]. https://www.pravniprostor.cz/clanky/obcanske-pravo/informovany-souhlas-pacienta-jako-podminka-poskytnuti-lekarske-pece

[6] ŠUSTEK, Petr a Tomáš HOLČAPEK. Zdravotnické právo. Praha: Wolters Kluwer, 2016, s. 257–259.

[7] Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 29. 4. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013, a rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 1. 2012, sp. zn. 25 Cdo 5157/2009.

[8] Mališ, Daniel. Právní odpovědnost za nedostatečné poučení pacienta [online]. epravo.cz.3. 11. 2015. [cit. 23. 9. 2020]. Dostupné z: https://www.epravo.cz/top/clanky/pravni-odpovednost-za-nedostatecne-pouceni-pacienta-99483.html