Na úvod začněme s vaší prací, jste totiž psycholožka v zabezpečovací detenci. Co si pod tímto pojmem můžeme představit?

Je to druh ochranného opatření, kde jsou umístěni chovanci. Nejsou tam obvinění a odsouzení. Často lidem říkám, ať si představí takový hybrid mezi psychiatrií a věznicí. U nás v České republice zabezpečovací detence spadá pod Vězeňskou službu pod resort Ministerstva spravedlnosti, ale v některých jiných zemích spadá pod resort zdravotnictví, jako uzavřené psychiatrické oddělení. V zahraničí tedy dozorci do zabezpečovacích detencí v podstatě dojíždějí a dohlíží na chovance.

Zabezpečovací detence jsou v České republice tři: v Brně, v Opavě a nově také v Praze na Pankráci. Brno je specifické dvěma věcmi. Zaprvé je to nástupní detence, tedy všichni chovanci nastupují prvně do Brna, kde s nimi odborní pracovníci provedou určité pohovory. Na základě těchto pohovorů jsou zařazeni do skupin a je jim vytvořen plán zacházení, který určuje, jak se s nimi bude dál pracovat. Případně mohou být také přemístěni do zbylých dvou detencí v Praze a Opavě. Zadruhé je brněnská zabezpečovací detence specifická tím, že pouze v ní jsou i chovanky-ženy.

Tím, že vězeňský psycholog i psycholog zabezpečovací detence spadají pod vězeňskou službu, byly dny, kdy jsem mohla zaskočit na vazbu i na trest, případně udělat nějaký pohovor mimo detenci, pokud bylo třeba.

Zabezpečovací detence je součástí ochranného opatření, nicméně ne vždy musí být jedinci zařazeni do detence, mohou také do léčeben docházet. Kde je nějaká hranice, kdy už se jedinec dostane do zabezpečovací detence?

My máme v České republice ochrannou léčbu ambulantní a ústavní. Ambulantní znamená, že pacient, kterému je nařízena léčba, pouze jednou za čas dochází do ambulance třeba za sexuologem nebo psychiatrem a je tímto způsobem pod kontrolou. Pak existuje ochranné léčení ústavní. To je jedinec hospitalizován na psychiatrii. Léčba je nařízená soudem a vy ji musíte dodržovat.

Do detence se můžete dostat vícero způsoby. První nastává, když máte určitou psychiatrickou diagnózu nebo psychiatrické onemocnění, nejčastěji bych mohla říct paranoidní schizofrenii, spácháte čin jinak trestný a současně u vás není možné z důvodu nebezpečnosti nařídit léčbu v nemocnici. To znamená, že jedinec má v době spáchání tohoto trestného činu narušené ovládací a rozpoznávací schopnosti, tudíž nemůže být plně zodpovědný za to, co spáchal. Tyto trestné činy bývají mnohdy medializovány, ale chtěla bych zde zdůraznit, že to, že má někdo schizofrenii, neznamená, že je automaticky nebezpečný. Nutno ale podotknout, že tito jedinci mohou na základě svého stavu představovat riziko pro zaměstnance nemocnic, a proto se dostávají do zabezpečovací detence.

Další možnost je, když spácháte sexuálně motivovanou závažnou trestnou činnost. V takovém případě je jedinec zodpovědný, prvně jde do výkonu trestu, a poté mu je nařízeno to ústavní léčení. Pokud však nastane situace, že kvůli svému stavu představuje nebezpečí pro sebe i své okolí nebo odmítá léčbu podstoupit, může mu být detence nařízena. Za zmínku stojí také varianta, kdy léčbu jedinec maří, například na oddělení nosí drogy a tím kazí celé oddělení a jeho program.

Jaké osoby se tedy v detencích objevují? Můžeme je nějak charakterizovat?

Když chovanec nastoupí do zabezpečovací detence, bývá na základě diagnózy zařazen do jedné ze čtyř kategorií . Zaprvé jsou to lidé se sexuálními deviacemi, dále pak lidé s psychotickým onemocněním, lidé s mentální retardací a lidé s poruchami osobnosti.

Jakým způsobem můžete ze své pozice přispívat k nápravě pachatelů a prevenci recidivy?

Je to hodně těžké, protože do detence se dostávají lidé, kteří už v léčbě nechtějí spolupracovat a jsou zpravidla úplně demotivovaní. Nebo jsou vůči léčbě rezistentní , včetně farmakorezistence. U detence je k tomu vždy nutná podmínka, že je osoba nebezpečná, samotné kritérium rezistence nestačí. Mým hlavním cílem je připravit je na to, aby byli schopni tu léčbu zvládnout a podstoupit ji. Prakticky to funguje tak, že soud u dospělých jednou ročně a u mladistvých jednou za půl roku přezkoumává , zda důvody uložení detence přetrvávají. V případě, že dle soudu pominuly, je chovanec okamžitě propuštěn a bývá zahájeno ústavní ochranné léčení.

Jaké problémy nebo limity vidíte ve své práci z právního pohledu, tj. je nějaká legislativa, která je nedostatečná nebo vám v práci naopak brání?

Pokud budeme mluvit o práci v zabezpečovací detenci, přijde mi, že se do ní dostávají také nepohodlní jedinci z nemocnic než jen jedinci, kteří by to skutečně vyžadovali. Chybí mi určitý mezistupeň nebo jiná forma řešení této situace, kdy není nutné jedince do detence dávat z hlediska nebezpečí, které by představoval.

Protože aktuálně kvůli mateřské v zabezpečovací detenci nepracuji, zaměřuji se na práci s parafiliky v soukromé praxi. Často se setkávám s tím, že klientům chybí edukace – nejsou si jistí, zda se ještě pohybují v mezích zákona, například v rámci souhlasu. Osobně jsem měla trošku problém vyznat se v legislativě týkající se dětské pornografie. Co vše do dané problematiky spadá a co ne, co je v šedé zóně a podobně.

Dále je to otázka soudních znalců. Nevím, zda to úplně souvisí s legislativou, ale pro mě je to začátek začarovaného kruhu. Je jich u nás málo a nejspíš to bude způsobené složitou legislativou, která je s tímto povoláním spjata. Ještě bych chtěla dodat, že nebezpečnost znalecké posudky někdy hodnotí jen klinicky a nepoužívají standardizované nástroje. To mi trochu vadí a doufám ve změnu.

Teď bych se přesunula k problematice parafilie, nicméně na začátek: jaký je rozdíl mezi sexuální deviací a parafilií ?

Dřív se používal pojem sexuální deviace, teď se používá parafilie. V psychiatrii a psychologii se občas objevuje poznámka, že původní název získal negativní konotaci. V novém manuálu Mezinárodní klasifikace nemocí se dále uvádí rozdíl mezi parafilií a parafilní poruchou. Při parafilní poruše jedinec pociťuje kvůli svojí neobvyklé sexuální preferenci distres, diskomfort a/nebo svými projevy ohrožuje okolí. U parafilie toto neplatí.

Jak můžeme parafilii přiblížit čtenářům, kteří neví, co si pod pojmem představit?

Parafilie znamená milovat jinak, je to neobvyklá sexuální preference buď v aktivitě, nebo v objektu. My máme ve společnosti určitou definici toho, co je v sexualitě normální. To je kupříkladu mít sexuální styk s osobou, která je schopná dát nám legálně souhlas (takže například ne dítě), s někým, kdo je v nepokrevní linii, s osobou , která je somaticky[1] i psychosexuálně zralá. Musí jít o takovou aktivitu, která nevede k psychickému či somatickému poškození.

Sexuální preference v aktivitě znamená, že před běžným stykem s partnerem preferuji nějakou jinou aktivitu. Příkladem může být voyeurismus, který znamená sledování nic netušící osoby při nějakých intimních situacích, jako je převlékání nebo soulož. Pokud tato preference nastane, hovoříme už o parafilii.

Sexuální preference v objektu znamená, že mě přitahují právě již zmíněné objekty, které nespadají do společenských norem (dítě, zvíře), nebo jistý fetiš. V případě fetiše jedince přitahuje nějaký materiál nebo část těla, kterou opět jedinec preferuje před stykem s partnerem.

Dále je na místě říct, že existuje delikventní a nedelikventní parafilie. I díky zkreslení médii máme často představu, že ten, kdo má parafilii, automaticky páchá trestnou činnost. Ale není tomu tak. Hodně lidí s parafilií žádnou trestnou činnost páchat nechce a nepáchá.

Ne vždy však u jedince dochází pouze k parafilii, ale projevují se i další poruchy. Které nejčastěji?

Parafilici, kteří páchají trestnou činnost často, mají přidruženou poruchu z oblasti závislostí nebo poruchu osobnosti. Nejčastěji můžeme mluvit o disociální anebo o hraniční poruše osobnosti. U takových případů často znemožňuje podstoupení léčby ona přidružená porucha, nikoliv parafilie.

Jak se pacienti diagnostikují? Zabýváte se tím, nebo pracujete přímo s diagnózami lékařů, případně znaleckými posudky?

Člověk musí projít psychologickým a sexuologickým vyšetřením, aby se zjistilo, zda se nejedná o nějakou jinou diagnózu, která se může jevit jako parafilie, ale není jí. Udělá se tedy tzv. diferenciální diagnostika. Sexuolog může dále také využít tzv. falopletismograf. Jedná se o přístroj se spirálkou, která se nasadí na penis. Poté se pacientovi promítají obrázky na počítači a měří se průtok krve penisem. Důležité je, že se promítá poměrně široká škála obrázků, které ani nejsou považované za erotické, například holčička se školní taškou do školy. Na základě tohoto vyšetření poté lze zjistit, jaká je jejich preference. Falopletismograf je ale pouze jeden z podpůrných diagnostických nástrojů, tudíž to, že vyjdou určité výsledky neznamená, že už by pacient neprošel dalšími vyšetřeními.

Výše uvedené postupy se ovšem netýkají psychologů. Ti diagnózy nedávají, protože nejsou lékaři. Můžeme ale dělat třeba anamnestický dotazník, který je také hodně důležitý. Jeho úkolem je zmapovat sexualitu jedince, tedy jak se vyvíjela v průběhu života. Psychologové se věnují diagnostice intelektu nebo vyšetření osobnosti. Dále je pak prací psychologa podílet se na navrhování terapií.

Jakým způsobem se s osobami s parafilií pracuje? Jaká jsou jejich specifika oproti jiným pacientům s psychickými poruchami?

Ráda bych zmínila program, v podstatě primární prevenci, kterou aktuálně nabízí projekt Parafilik[2] od Národního ústavu duševního zdraví. Pokud má někdo neobvyklou sexuální preferenci nebo má ve svém okolí někoho s podobným problémem a bojí se o něj, může se na tento projekt obrátit. Parafilik nabízí krizovou linku a terapeutický program. Vše samozřejmě anonymně. Když klient přijde, projde vstupním vyšetřením. Pokud se ukáže, že skutečně trpí parafilií, začne se s programem, například s psychoedukací. To znamená, že je klientům parafilie vysvětlena odborněji a dále probíhají skupinové , případně individuální terapie. Program je hodně založený na kognitivně behaviorální terapii. Klienti získávají náhled na své chování a učí se, jak vybít svou sexualitu a nepřekročit u toho zákon. Ještě zmíním, že program trvá klidně i rok. Klienti mohou chodit do terapie například půl roku , a poté lze v případě potřeby nasadit klinickou léčbu, tedy medikaci.

Dále bych mohla zmínit poněkud kontroverzní léčbu, a tou je kastrace. Lidé, kteří jsou nebezpeční, mohou požádat o podstoupení kastrace. Ne všude je tato forma léčby povolena, v některých zemích se považuje za nehumánní. V České republice to povolené je, jedinec si ale musí svoji žádost sám obhájit před komisí. Jedná se o dost složitý proces, mimo jiné i kvůli komplikované legislativě, která za tím stojí. Z toho důvodu je počet takových jedinců jen v jednotkách za rok.

Jak podle vás právo reflektuje situaci osob s parafilií? Je zde nějaký prostor ke zlepšení či změně?

To je pro mě poměrně komplikovaná otázka, protože se v právu zase tak moc nepohybuji, ale osobně mi, jako odborníkovi, připadalo hodně matoucí, co spadá a nespadá do dětské pornografie. Potřebovala jsem víc času si vše vymezit a udělat si v tom pořádek. Myslím, že mnoho mých kolegů pracujících v soukromé ordinaci, kteří se této problematice víc nevěnují, by si nebylo také jistých oznamovací povinností. Dále se teď ve společnosti hodně diskutuje konsensuální styk, tedy otázka souhlasu a jak ho získat.

Jaký je charakter osob s parafilií jako pachatelů trestné činnosti? Jakou roli v ní hraje právě ona možná porucha?

Pokud bych to vysvětlila na příkladu zneužití dítěte – ne vždy musí jít o pedofila. Velkou roli v tom hrají média, která vytvářejí dost zavádějící titulky. Je ale důležité uvědomit si, že pedofilie je v podstatě sexuální orientací. Tedy stejně jako ne každý heterosexuální muž chce ženu znásilnit, tak ne každý pedofil má za cíl zneužít dítě. Větší roli než parafilie tedy hrají jiné přidružené poruchy, například porucha osobnosti nebo závislosti či drogy, kde má velký vliv také alkohol. Právě v opilosti si pachatel, který například nedosáhne na sexuálně preferovaný objekt (třeba na dospělou ženu), najde dostupnější objekt, což může být dítě nebo nezletilá osoba. Často může jít o demonstraci moci nebo nějakou formu pomsty, roli v tom hraje i snížený intelekt nebo impulzivní chování. V případě sexuálně motivované trestné činnosti se udává, že zhruba jen 20 až 30 % spáchají lidé, kteří mají diagnózu parafilie. Zbytek jsou neparafilní osoby.

Lze na základě statistik určit, jestli se parafilie objevují spíše u mužů, nebo u žen?

Určitě u mužů, ale statistiky jsou zkreslené. Je pro to více důvodů, ale bude záležet na tom, o jaké parafilii budeme konkrétně mluvit. Pokud budu mluvit o exhibicionismu, je mnohem méně pravděpodobné, že by exhibicionistku ženu při svlékání na ulici někdo nahlásil, než když tak učiní muž. Dále když bude pedofilní žena hladit a pusinkovat nějaké dítě, tak to pravděpodobně nikomu nebude připadat tak divné, jako kdyby to udělal muž. Jsou tedy důvody, proč je to u žen více skryté.

Komplikovanější je situace třeba u fetišismu. Dispozice k parafilii je vrozená a nemáme možnost propuknutí nijak ovlivnit. Pokud má jedinec k fetišismu dispozice, klíčová pak bude například situace, kdy se poprvé dostaví erekce nebo ejakulace u dospívajících hochů. Když si to spojí s materiálem, kterého se v té chvíli dotýkali, je možné, že se díky oné dispozici postupně začne u jedince projevovat fetišismus v té konkrétní podobě.

Jaké největší mýty o osobách s parafilií u nás existují? A jak byste je případně vyvrátila?

Jeden z velkých mýtů je, že parafilie nejsou časté. Není tomu tak, jenom hodně osob s parafilií nevyhledává odbornou pomoc, takže je systém nemá šanci zachytit . Často mají strach z toho, že dostanou nějakou nálepku ve formě diagnózy. Na základě toho se může velmi jednoduše stát, že se například pedofilní osoba prokliká k dětské pornografii, a už tady máme trestnou činnost. Pokud by je systém zachytil včas, nemuselo by k tomu dojít, protože by se naučili nelegálnímu jednání předcházet.

Další mýtus je, že projekty jako Parafilik chtějí chránit pachatele sexuálně motivovaných trestných činů. To také není pravda. Cílem těchto projektů je mít dané osoby v terapii dřív, než k nějakému trestnému činu může dojít.

Parafilní lidé mohou být ale nebezpeční také sami sobě. Mnohdy se sami na sebe dívají jako na méněcenné. Mohou mít narušený vlastní sebeobraz kvůli parafilii, kterou si ale nevybrali. Někteří jsou z toho velmi zničení a současně se stydí požádat o pomoc, což může vyústit i v sebevraždu. Závěrem bych proto chtěla uvést, že kdyby tento rozhovor četl někdo, kdo je parafilní, ať se, prosím, obrátí na projekt Parafilik.

Foto na úvod z archivu autorky

Parafilik jako cíl intervencí v oblasti duševního zdraví a prevence sexuální delikvence: situační analýza stavu v ČR: https://www.projektparafilik.cz/_files/ugd/823593_df8a557f2fa14930910ca600fd40fd84.pdf

Knack N, Winder B, Murphy L, Fedoroff JP. Primary and secondary prevention of child sexual abuse. Int Rev Psychiatry. 2019 Mar;31(2):181-194. doi: 10.1080/09540261.2018.1541872. Epub 2019 Mar 28. PMID: 30917709.

[1] tělesně, pozn. red.

[2] Webové stránky projektu: https://parafilik.cz/