Nárok na bezplatnou zdravotní péči není neomezený. Lze se bránit proti zamítavému rozhodnutí pojišťovny?

Léčba existuje, přesto není uhrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění, i když je pacient pojištěncem. Problematika úhrady zdravotní péče však není tak jednoduchá, protože některé zdravotní úkony se pohybují v řádech milionů korun a rozpočet zdravotní pojišťovny není neomezený. Například genová léčba přípravkem Zolgensma stála v roce 2020 přibližně 52 mil. Kč na jednoho pacienta.[1] Díky medializaci a síle sociálních sítí případu malého Maxíka, pro kterého se veřejnou sbírkou během deseti dnů vybralo potřebných 50 mil. Kč, byla tato genová léčba politickým rozhodnutím zařazena k těm, jejichž úhradu pojišťovny pokrývají. Od té doby Všeobecná zdravotní pojišťovna uhradila tuto léčbu 31 dětským pacientům trpícím spinální svalovou atrofií.[2]

Listina základních práv a svobod („Listina“) v článku 31 říká: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Z použité formulace je jasné, že je možné zákonem stanovit podmínky pro výkon práva na bezplatnou zdravotní péči a bezplatnost péče tak omezit.

Nález Ústavního soudu ze dne 10. 7. 1996, sp. zn. Pl. ÚS 35/95, potvrzuje ústavnost tohoto omezení: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění a je tedy odkázáno na redistribuci pojistných částek. Celá tato hlava čtvrtá ve svém souhrnu je závislá na dosažené hospodářské a sociální úrovni státu a s tím spojené výše životní úrovně. […] Systém veřejného pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, který se získává na základě povinnosti platit pojistné na všeobecné zdravotní pojištění.“ Ústavní soud opakovaně shledal, že není finančně možné a dlouhodobě udržitelné, aby byla potřebná zdravotní péče uhrazena každému.[3]

Ústavní pořádek předpokládá, že systém zdravotního pojištění může reálně fungovat pouze v kontextu určité hospodářské, ekonomické a společenské reality. Je tedy nutné nastavit kritéria, jejichž pomocí může dojít k co nejefektivnějšímu a nejspravenějšímu rozdělení omezených zdrojů mezi všechny potřebné. Jedná se o tzv. racionalizaci zdravotní péče, kdy je zdravotní péče poskytována na různých úrovních. Konkrétnímu pacientovi je poskytnuta úroveň péče určená dle stanovených kritérii, která však nesmí být diskriminační. Racionalizace zdravotní péče se uskutečňuje prostřednictvím hodnocení nákladové efektivity, tj. poměru nákladů určitého výkonu vůči přínosům pro pacienta.[4] Problémem je, že přínos pro pacienta je velmi těžko porovnatelný mezi různými potřebami různých pacientů. Současně existuje riziko, že poskytnutím péče k žádnému přínosu nedojde.

Podmínky úhrady zdravotní péče ze systému veřejného zdravotního pojištění

Jak bylo výše popsáno, Listina předpokládá vymezení podmínek pro poskytnutí bezplatné léčby zákonem. Základní parametry pro posouzení, zda jde o hrazené zdravotní služby, jsou uvedeny v § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „ZVZP“): „Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci (i) s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení (ii), pokud odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné (iii), jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (iv), existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování (v).“[5] Nicméně naplnění těchto podmínek k úhradě léčby zdravotní pojišťovnou nestačí a úhrada zdravotní služby nadto nesmí být zákonem nebo jiným právním předpisem předem vyloučena (např. § 15 odst. 1 ZVZP vylučuje některé zdravotní úkony z úhrady).

Toto ustanovení nemůže pokrýt všechny případy, které reálně mohou nastat. Je proto v zájmu společenské solidarity, aby určité zdravotní služby byly proplaceny, přestože nenaplní podmínky dané § 13 odst. 1 ZVZP. Zákonodárce tak vložil do zákona alternativní ustanovení v § 16 ZVZP: „Příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech (i) zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené (ii), je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce (iii).“[6] Všechny tři podmínky musí být naplněny kumulativně.

Nejvyšší správní soud nicméně připouští, že podmínka jediné možné léčby pacienta (bod iii) je splněna i tehdy, když má pojištěnec k dispozici jiný hrazený léčebný přípravek, avšak ten je prokazatelně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu.[7]

Výjimečnost případu se neposuzuje pouze dle četnosti výskytu obdobných situací, neboť standardně se vychází z předpokladu, že na každé onemocnění existuje minimálně jedna zdravotní služba hrazená ze systému zdravotního pojištění. Za běžných okolností tedy není důvod k úhradě zdravotních služeb jinak nehrazených. Posuzují se tak individuální okolnosti, jako jsou např. věk pacienta, průběh dosavadní léčby, rychlost rozvoje onemocnění nebo jiná omezení, která vylučují poskytnutí intenzivnější léčby.[8]

Soudy ustálenou rozhodovací praxí doplnily ještě jednu, zcela zásadní podmínku – aby bylo vůbec možné uvažovat o úhradě léčby zdravotní pojišťovnou podle § 16 ZVZP, musí se jednat o léčbu účinnou.[9] Ani ve výjimečných případech nelze ze zdravotního pojištění hradit léčbu, jejíž účinnost nebyla dosud prokázána.[10] Z tohoto důvodu je diskutabilní, zda dojde k proplácení nejnovější léčby, která je dosud v experimentální fázi, a vše bude záležet na individuálních okolnostech případu.

Právní postavení zdravotních pojišťoven v České republice

V České republice působí sedm zdravotních pojišťoven,[11] jejichž vznik, zánik a činnost regulují zákony, tj. zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.[12] Zdravotní pojišťovny jsou právnickými osobami, které hospodaří s vlastním majetkem a majetkem jim svěřeným. Úkolem zdravotních pojišťoven je provádění veřejného zdravotního pojištění. To znamená, že mimo jiné vybírají pojistné od plátců, a následně proplácí péči poskytnutou pojištěncům poskytovatelem zdravotních služeb na základě smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb.

Zdravotní pojišťovny však nerozhodují o tom, jaká výše pojistného bude vybrána, ani co a v jaké výši bude z veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Výši pojistného totiž stanoví zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Nicméně zdravotní pojišťovny mohou do jisté míry rozhodnout o tom, jaké služby či výkony budou proplaceny při naplnění podmínek zakotvených v § 16 ZVZP.

Opravné prostředky proti zamítavému rozhodnutí zdravotní pojišťovny

Žádost o úhradu určitého léčebného přípravku nebo poskytnuté zdravotní služby se předkládá zdravotní pojišťovně, u které je konkrétní pacient pojištěncem. Pokud je tato žádost zdravotní pojišťovnou zamítnuta, lze podat odvolání do 15 dní od doručení rozhodnutí (§ 19 odst. 5 ZVZP). Pokud bude i odvolání zamítnuto, lze podat správní žalobu k soudu. Nejvyšší správní soud se zabýval otázkou, zda pojišťovnou vydané rozhodnutí může být předmětem přezkumu ve správním soudnictví, protože dle § 65 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního (dále jen „s. ř. s.“) ten, kdo tvrdí, že byl na svých právech zkrácen přímo nebo v důsledku porušení svých práv v předcházejícím řízení úkonem správního orgánu, jímž se zakládají, mění, ruší nebo závazně určují jeho práva nebo povinnosti, se může žalobou domáhat zrušení takového rozhodnutí. Dle § 70 písm. d) s. ř. s. jsou však ze soudního přezkumu vyloučeny úkony správního orgánu, jejichž vydání závisí výlučně na posouzení zdravotního stavu osob (…). NSS dospěl ve svém rozhodnutí k závěru, že výluka dle § 70 písm. d) se na daný případ nevztahuje, protože: „ačkoli se v daném případě jedná navýsost o otázku medicínskou, přímo se dotýká základních práv stěžovatele zaručených Listinou základních práv a svobod (a to práva na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod).“[13] Dále NSS shledal, že napadené rozhodnutí je rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s., které není vyloučeno ze soudního přezkumu podle § 70 písm. a) s. ř. s., protože takto napadené rozhodnutí je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (pojištěnce) a konkrétní věci (otázky poskytnutí zdravotní péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení: „Zdravotní pojišťovna totiž v případě rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude pojištěnci poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli.“[14]

Po prvoinstančním řízení je možné podat kasační stížnost k NSS, a to jak ze strany pojištěnce, tak ze strany zdravotní pojišťovny.

Závěrečné shrnutí

Omezení úhrady zdravotních úkonů ze systému veřejného zdravotního pojištění je předpokládáno ústavou. Zákon o veřejném zdravotním pojištění vymezuje pozitivně i negativně podmínky bezplatné péče. Nicméně vzhledem k širokému spektru potřeb pacientů a dostupných způsobů léčby je zde i prostor pro uvážení ze strany zdravotní pojišťovny, kdy při naplnění stanovených podmínek lze žádat úhradu jinak nehrazené léčby. Proti zamítavému rozhodnutí pojišťovny se lze následně bránit žalobou ve správním soudnictví.

[1] Nejdražší lék světa budou proplácet pojišťovny. Mohou na něm ušetřit. [cit. 10. 3. 2024]. Seznam zprávy [online]. Dostupné z: https: https://www.seznamzpravy.cz/clanek/nejdrazsi-lek-sveta-budou-proplacet-pojistovny-mohou-na-nem-usetrit-107086

[2] VZP uhradila Zolgensmu už třem desítkám dětí se spinální svalovou atrofií, nejmladší pacientce bylo 22 dní. 2024 [cit. 10. 3. 2024]. Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. Dostupné z: https://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/vzp-uhradila-zolgensmu-uz-trem-desitkam-deti-se-spinalni-svalovou-atrofii-nejmladsi-pacientce-bylo-22-dni

[3] Nález Ústavního soudu ze dne 5. 5. 1999, sp. zn. Pl. ÚS 23/98.

[4] Šustek, P. Racionalizace zdravotní péče. In: Šustek, P., Holčapek, T. a kol. Zdravotnické právo. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2016, s. 640–641.

[5] Jednotlivé podmínky byly v citaci předpisu autorkou označeny římskými číslicemi.

[6] Krejčíř, P. Spoluúčast pacienta při poskytování zdravotní péče. Brno: Masarykova univerzita. Diplomová práce. 2023, s. 23–24.
Jednotlivé podmínky byly v citaci předpisu autorkou označeny římskými číslicemi.

[7] Rozsudek NSS ze dne 17. 12. 2019, č. j. 4 Ads 394/2019-110.

[8] Tamtéž.

[9] Rozsudek NSS ze dne 29. 11. 2019, č. j. 5 Ads 28/2018-58.

[10] Rozsudek Krajského soudu v Ostravě ze dne 12. 1. 2021, č. j. 25 Ad 4/2020-73.

[11] Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. Zdravotní pojišťovny. 2024 [cit. 10. 3. 2024]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/zdravotni-pojistovny-2/

[12] Vojenská zdravotní pojišťovna ČR, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna.

[13] Rozsudek NSS ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50.

[14] Tamtéž.

Vybrali jsme pro vás